Trattamento della parodontite per il controllo glicemico nelle persone affette da diabete mellito: una revisione Cochrane

BACKGROUND: Il controllo glicemico è una componente chiave nella gestione del diabete mellito (diabete). La parodontite è la malattia infiammatoria cronica del parodonto che porta
alla distruzione dei tessuti di sostegno dei denti. Alcuni studi hanno suggerito una relazione bidirezionale tra controllo glicemico e parodontite. Il trattamento per la parodontite prevede la strumentazione sottogengivale, che è la rimozione professionale di placca, tartaro e detriti utilizzando strumenti manuali o ultrasonici, noti come scaling (o ablazione) e levigatura radicolare, debridement meccanico o trattamento parodontale non chirurgico. La strumentazione sottogengivale è talvolta accompagnata da antimicrobici locali o sistemici e, occasionalmente, da intervento chirurgico nei casi di parodontite severa.
Questa revisione fa parte di un aggiornamento di una revisione pubblicata nel 2010 e aggiornata per la prima volta nel 2015 e valuta il trattamento parodontale rispetto a nessun intervento o all’usual care.

OBIETTIVI: Studiare gli effetti del trattamento parodontale sul controllo glicemico nelle persone con diabete mellito e parodontite.

METODI DI RICERCA: Un information specialist ha effettuato una ricerca in sei banche dati bibliografiche fino al 7 settembre 2021; sono stati utilizzati poi metodi di ricerca aggiuntivi per identificare studi pubblicati, non pubblicati e in corso.

CRITERI DI SELEZIONE E OUTCOME: Sono stati cercati studi controllati randomizzati (RCT) di persone con diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 e diagnosi di parodontite che confrontassero la strumentazione sottogengivale (a volte con trattamento chirurgico o terapia antimicrobica aggiuntiva o entrambi) con nessun intervento attivo o usual care (istruzioni sull’igiene orale, interventi educativi o di supporto e/o scaling sopragengivale).
Per essere inclusi, gli RCT dovevano avere durata di almeno 3 mesi e prevedere la misurazione di HbA1c (emoglobina glicata). Almeno due revisori hanno esaminato in modo indipendente i titoli e gli abstract, selezionato gli studi inclusi, estratto i dati dagli studi inclusi e valutato questi ultimi per il rischio di bias. Ove necessario e possibile si è tentato di contattare gli autori dello studio.
Primary outcomes erano i livelli di glucosio nel sangue misurati come dosaggio dell’emoglobina glicata (glicosilata) (HbA1c), che può essere riportato come percentuale dell’emoglobina totale o come millimoli per mole (mmol/mol). Secondary outcomes includevano effetti avversi, indici parodontali (sanguinamento al sondaggio, livello di attacco clinico, indice gengivale, indice di placca e profondità della tasca al sondaggio), qualità della vita, implicazioni sui costi e complicanze diabetiche.

RISULTATI PRINCIPALI: Sono stati inclusi 35 studi, che hanno randomizzato 3249 partecipanti al trattamento parodontale o al controllo. Tutti gli studi hanno utilizzato un disegno RCT parallelo e hanno seguito i partecipanti per un periodo compreso tra 3 e 12 mesi. Gli studi si sono concentrati su persone con diabete di tipo 2, oltre a uno studio che includeva partecipanti con diabete di tipo 1 o di tipo 2. La maggior parte degli studi era mista nell’includere partecipanti con controllo metabolico al baseline buono, discreto o scarso.
La maggior parte degli studi è stata condotta in centri di secondo livello. Due studi sono stati valutati a basso rischio di bias, 14 studi ad alto rischio di bias e il rischio di bias in 19 studi non era chiaro. Prove di moderata certezza da 30 studi (2443 partecipanti analizzati) hanno mostrato una riduzione assoluta di HbA1c dello 0,43% a 3-4 mesi dal trattamento della parodontite. Analogamente, dopo 6 mesi la riduzione assoluta di HbA1c è stata dello 0,30%, mentre dopo 12 mesi la riduzione assoluta è stata dello 0,50%. La maggior parte degli studi non ha valutato gli effetti avversi dei trattamenti parodontali. Gli studi che hanno misurato gli effetti avversi hanno, in generale, riportato nessun danno oppure solo danno lieve; qualsiasi evento avverso grave era simile nei bracci di intervento e di controllo.

CONCLUSIONI DEGLI AUTORI: Questo aggiornamento ha raddoppiato il numero di studi e partecipanti inclusi, il che ha portato a un cambiamento nelle nostre conclusioni sull’outcome primario del controllo glicemico e nel livello di certezza in merito a questa conclusione. Esistono ora prove di moderata certezza che il trattamento parodontale con strumentazione sottogengivale migliori il controllo glicemico nelle persone con parodontite e diabete in maniera clinicamente significativa rispetto a nessun trattamento o all’usual care.
È improbabile che ulteriori studi che valutino il trattamento parodontale rispetto a nessun trattamento/ cura usuale modifichino la conclusione generale raggiunta in questa revisione.

BACKGROUND: Glycaemic control is a key component in diabetes mellitus (diabetes) management. Periodontitis is the inflammation and destruction of the underlying supporting tissues of the teeth. Some studies have suggested a bidirectional relationship between glycaemic control and periodontitis. Treatment for periodontitis involves subgingival instrumentation, which is the professional removal of plaque, calculus, and debris using hand or ultrasonic instruments, known as scaling and root planing, mechanical debridement, or non-surgical periodontal treatment. Subgingival instrumentation is sometimes accompanied by local or systemic antimicrobials, and occasionally by surgical intervention when periodontitis is severe. This review is part one of an update of a review published in 2010 and first updated in 2015, and evaluates periodontal treatment versus no intervention or usual care. 

OBJECTIVES: To investigate the effects of periodontal treatment on glycaemic control in people with diabetes mellitus and periodontitis. 

SEARCH METHODS: An information specialist searched six bibliographic databases up to 7 September 2021 and additional search methods were used to identify published, unpublished, and ongoing studies. 

SELECTION CRITERIA AND OUTCOMES: A search was performed concerning randomised controlled trials (RCTs) of people with type 1 or type 2 diabetes mellitus and a diagnosis of periodontitis that compared subgingival instrumentation (sometimes with surgical treatment or adjunctive antimicrobial therapy or both) to no active intervention or usual care (oral hygiene instruction, education or support interventions, and/or supragingival scaling). To be included, the RCTs had to have lasted at least 3 months and have measured HbA1c (glycated haemoglobin). At least two review authors independently examined the titles and abstracts retrieved by the search, selected the included trials, extracted data from included trials, and assessed included trials for risk of bias. Where necessary and possible, an attempt to contact study authors was performed. The primary outcomes was blood glucose levels measured as glycated (glycosylated) haemoglobin assay (HbA1C), which can be reported as a percentage of total haemoglobin or as millimoles per mole ( mmol/mol). The secondary outcomes included adverse effects, periodontal indices (bleeding on probing, clinical attachment level, gingival in- dex, plaque index, and probing pocket depth), quality of life, cost implications, and diabetic complications. 

MAIN RESULTS: 35 studies were included, which randomised 3249 participants to periodontal treatment or control. All studies used a parallel-RCT design and followed up participants for between 3 and 12 months. The studies focused on people with type 2 diabetes, other than one study that included participants with type 1 or type 2 diabetes. Most studies were mixed in terms of whether metabolic control of participants at baseline was good, fair, or poor. Most studies were carried out in secondary care. Two studies were assessed as being at low risk of bias, 14 studies at high risk of bias, and the risk of bias in 19 studies was unclear. Moderate-certainty evidence from 30 studies (2443 analysed participants) showed an absolute reduction in HbA1c of 0.43% at 3-4 months after treatment of periodontitis. Similarly, after 6 months, the absolute reduction in HbA1C was of 0.30%, while, after 12 months, the absolute reduction was of 0.50%. Studies that measured adverse effects generally reported that no or only mild harms occurred, and any serious adverse events were similar in intervention and control arms. However, adverse effects of periodontal treatments were not evaluated in most studies. 

AUTHORS' CONCLUSIONS: This update has doubled the number of included studies and participants, which has led to a change in conclusions about the primary outcome of glycaemic control and in our level of certainty in this conclusion. There is now moderate-certainty evidence that periodontal treatment using subgingival instrumentation improves glycaemic control in people with both periodontitis and diabetes by a clinically significant amount when compared to no treatment or usual care. Further trials evaluating periodontal treatment versus no treatment/usual care are unlikely to change the overall conclusion reached in this review.